六安市城镇职工基本医疗保险待遇标准

一、医疗保险个人账户划入比例。

随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹基金模式参加职工医保的人员，不设立个人账户。单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的退休职工，个人账户由统筹基金按每月70元计入个人账户。

二、住院统筹基金起付标准。

一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为:一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元:第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为:一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。转市外医院起付标准为1200元。

三、住院个人自付比例。

一个年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%;退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。

四、转外住院标准。

1、参保人员由本地二级以上医疗机构建议转往非统筹地区就医，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致，在非定点医院就诊的，其个人费自付比例在市内三级医院基础上增加10个百分点。

2、异地因急诊、抢救、留观并收治入院的，经备案，所发生的住院医疗费用，其分段自付比例在市内同级别医院基础上增加15个百分点，实行保底报销。

3、自行前往市外一级以下（含一级）医疗机构或转网当地非医保定点医疗机构发生的费用，均不予支付。

五、慢性病病种及门诊医疗待遇。

一个年度内，慢性病患者门诊治疗时，所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在年费用限额标准内，由个人先自付500元，进入统筹基金支付范围的报销比例头85%。一个年度内，职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准为800元；一级定点医疗机构支付比例为60%；二级定点医疗机构支付比例为55%；三级定点医疗机构支付比例为50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；统筹基金年度支付限额为2000元。

基本医疗保险业务办理流程

一、职工基本医疗保险关系转移接续。

职工基本医疗保险关系转入: 新参保地在收到《基本医疗保险参保凭证》后发出《基本医疗保险关系转移联系函》，新参保地在收到原参保地发出的《参保人员医疗保险类型变更信息表》和基本医疗保险个人账户金额后15日内办理保险关系及资金的衔接。

职工基本医疗保险关系转出: 基本医疗保险关系暂停后，原参保地社保经办机构向申请人出具《基本医疗保险参保凭证》，新参保地在收到《基本医疗保险参保凭证》后15个工作日内发出《基本医疗保险关系转移联系函》及《参保人员医疗保险类型变更信息表》，同时转移医保

个人帐户余额。

    二、异地外驻就医申报及报销。

申报范围：1、参保地以外安置居住的(不含出国及港、澳、台地区),参加我市医疗保险的退休人员。2、驻参保地以外工作一年以上的参保人员(含城建驻外地办事机构人员、流动施工人员、学习进修人员等)。

办理时间:每月正常工作日(节假日除外)。

附带资料:由参保人员提出申请，报参保地医保经办机构审批备案。

办理方式:医保经办窗口现场办理；国家医保服务平台APP或国家异地就医备案小程序办理。

费用报销:已实现异地联网结算的可直接在医疗机构划卡结算。未实现异地联网结算的，在住院治疗终结60天内到参保地医保经办机构办理审核报销手续。报销时附社保卡、住院有效发票、费用清单、住院医嘱复印件及出院小结。门诊费用从个人帐户中扣除,附门诊病历、处方、发票。

三、转院(诊)治疗办理及报销。

申报范围:在市内定点医疗机构就诊时，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，或因病情严重而本地无条件(无设备或技术)进行检查治疗，需转往市外上级医院进一步诊疗的参保人员。

办理时间:每月正常工作日(节假日除外)。

办理流程:1、本市二级以上定点医疗机构建议转院的参保人持社保卡在该医疗机构上传转院(诊)备案信息。2、自行要求转院的参保人在参保地医保经办机构上传备案信息。

办理方式:医保经办窗口现场办理；国家医保服务平台APP或国家异地就医备案小程序办理。

费用报销: 已实现异地联网结算的可直接在医疗机构持卡结算。未实现异地联网结算的:(1)住院治疗:住院治疗终结60天内到参保地医保中心办理审核报销手续。持社保卡、《六安市城镇职工医疗保险转院申报审批表》、出院小结、住院费用明细清单、住院医嘱复印件、住院有效发票、手术记录和材料标签等。(2)门诊治疗:所发生医疗费用从个人账广中支付。特殊治疗、检查按规定办理。

四、恶性肿瘤病人申请减免住院起付线。

审批范围:恶性肿瘤病人当年第二次住院放、化疗起，可申请减免住院起付线。

受理时间:每月正常工作日(节假日除外)。

申请减免:参保人员在结算时自动减免，未减免的附每一次放、化疗住院发票、出院小结、费用清单、放疗方案等材料至医保经办窗口办理。

转霍邱县医疗保障局