附件1

霍邱县第二人民医院医共体

双向转诊单（存根）   编号：

姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ______________

住址       乡（镇）       村  联系电话：            类别（新农合、其他）

转往医疗机构：霍邱县第二人民医院         转诊日期   20  年  月  日

转诊目的：手术（ ）危重疑难病（ ）家属要求（ ）康复（ ）其它（ ）

转出医疗机构：       卫生院   转诊医师签名___________   

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霍邱县第二人民医院医共体

双向转诊单（上转单）  编号：

姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ______________

住址       乡（镇）       村  联系电话：            类别（新农合、其他）

转往医疗机构：霍邱县第二人民医院         转诊日期   20  年  月  日

备注：此双向转诊单（上转单）联交患者携带至霍邱县第二人民医院，霍邱县第二人民医院接诊科室填写完整后立即交霍邱县第二人民医院医共体办公室，存根联由科室立即上报乡镇卫生院医共体办公室。

附件2

霍邱县第二人民医院医共体

双向转诊单（存根）   编号：

姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ______________

住址      乡（镇）     村  联系电话：           类别（新农合、其他）

转往医疗机构：                      卫生院          转诊日期：20   年    月    日

转诊目的：家属要求（ ）康复（ ）其它（ ）

转出医疗机构：霍邱县第二人民医院     转诊医师签名__________________  

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霍邱县第二人民医院医共体

 双向转诊单（下转单）   编号：

姓名________性别___年龄____医疗证号_________身份证号 ______________

住址       乡（镇）       村  联系电话：            类别（新农合、其他）

转往医疗机构                    卫生院         转诊日期：20   年    月    日

备注：此双向转诊单（下转单）联交患者携带至转回乡镇卫生院，存根联由科室立即上报霍邱县第二人民医院医共体办公室。

发布：信息科