各乡镇人民政府、开发区管委、县政府有关部门：
《霍邱县2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8日

霍邱县2015年度新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕号）和《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔2014〕484号）精神，坚持便民、利民、惠民的指导思想，本着以收定支、收支平衡、略有节余的原则，在既保障基金安全运行，又充分发挥基金使用效益、最大程度惠及参合患者的基础上，结合我县新型农村合作医疗（简称“新农合”）运行的实际情况，制定我县2015年度新农合补偿方案。具体如下：
一、住院补偿
㈠普通住院补偿
⒈省内即时结报的定点医疗机构普通住院补偿
⑴补偿比例。在省内即时结报的定点医疗机构住院，其可报费用的补偿比例如下：

Ⅰ类医疗机构起付线由县新农合管理中心按照省确定的计算公式计算。起付线=该医疗机构次均住院医药费用×15%×(1+1－该院可报费用占总费用的比例)。低于150元的按150元设定（详见附表）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线由省统一计算设定。
多次住院分次计算起付线，起付线以下的费用个人自付。
五保户住院补偿不设起付线；重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线；恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医疗机构住院的，参合年度内只设一次起付线。
⑵住院保底补偿。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为：

“保底补偿”是指按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比较，如低于保底补偿比例，按（住院总费用－起付线）×保底补偿比例计算补偿金额。
⑶封顶线。参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元。
2.省内非即时结报的定点医疗机构普通住院补偿
在省内非即时结报的定点医疗机构住院，起付线按照省统一设定的标准执行，其可报费用的补偿比例为65%，实行保底补偿。
⒊省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构普通住院补偿
在省内经批准成立但尚未取得定点资格的医疗机构、省内重点监控医疗机构以及省内其它类型的医疗机构住院，起付线由省统一设定的按省设定标准执行，省未统一设定的按1000元设定，可报费用的补偿比例为55%，不实行保底补偿。
⒋省外非预警医疗机构普通住院补偿
在省外非预警医疗机构住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最高1万元），其可报费用的补偿比例为70%，实行保底补偿。
⒌省内、外预警管理医疗机构普通住院补偿
在省内、外预警管理医疗机构住院，起付线为4000元，其可报费用按30%予以补偿，封顶线为1万元，不实行保底补偿。
参合农民到此类医疗机构住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。
省内、外预警医疗机构名单由省卫计委公布。县新农合管理中心可根据情况，将存在问题的医疗机构纳入预警管理。
㈡住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医疗机构疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
新生儿在其母亲住院分娩期间生病发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩合并症、并发症”补偿；其母亲分娩出院后，该婴儿再次生病住院发生的费用，需办理新生儿补参合手续后，获得新农合补偿。
㈢按病种付费住院补偿
按病种付费补偿按省、市、县有关文件执行。
㈣意外伤害住院补偿
⒈对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
⒉因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
⒊其他无责任或无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶3万元，不实行保底补偿。
⒋申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件（自行购买商业保险并在商业保险公司已经报销的，可凭商业保险公司盖章发票复印件和报销单原件）和病历复印件（加盖经治医疗机构公章），并如实填写《霍邱县新型农村合作医疗意外伤害责任认定书》供县新农合管理中心调查备用。
⒌兑付意外伤害住院补偿前，需将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在其户籍所在地的村卫生室、乡镇卫生院新农合结算窗口公示一个月。
⒍意外伤害住院补偿一般不实行即时结报。但对受伤原因清楚、明确无他方责任且当次住院费用在5000元以下的，可即时结报，可不办理《意外伤害责任认定书》。
⒎意外伤害类补偿不纳入新农合大病保险补偿范围。
二、门诊补偿
㈠常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊费用补偿，不设起付线，按50%的比例保底补偿，年度封顶线为5000元。可以随时结报，也可以定期累计结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊柱炎、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病。
常见慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
㈡特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿，不设起付线，其可补偿费用比照同级住院补偿政策执行，实际补偿比达不到60%的，按60%的比例保底补偿。可每季度结报一次或每年结报一次。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
在省内Ⅴ类医疗机构、省内重点监控医疗机构、省内非定点医疗机构、省外预警医疗机构以及各类二级以下（不含二级）医疗机构发生的门诊费用，不执行特殊慢性病门诊补偿政策。
㈢普通门诊补偿
在县内乡镇卫生院和定点村卫生室发生的普通门诊费用补偿，不设起付线，其可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%，补偿额度以户为单位封顶，每户全年封顶额为其参合人口数乘以80元，家庭成员可互相调剂使用。
经确认的农村五保户、农村低保“三无”人员，每人每年补偿300元的门诊治疗费用。
㈣大额普通门诊补偿
对不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，个人在一级以上（含一级）医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计费用在1000元以上（含1000元）的，其可补偿费用按50%比例补偿，封顶线为2000元。
三、其他补偿
㈠计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭），确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围（指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文规定），执行同类别住院补偿规定，参合年度内最高支付限额为2万元。
㈡捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合补偿范围，执行同类别住院补偿规定。
㈢参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元。补助办法和程序等按皖残联〔2009〕4号文件规定执行。
㈣参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。具体补偿办法和补偿额度等按省卫计委、财政厅卫妇秘〔2009〕615号文件规定执行。
四、有关规定
㈠住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
㈡非医疗机构发生的医药费用、定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合补偿范围及保底补偿范围。
㈢患者在县内医疗机构住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
㈣参合患者在医疗机构住院，入院前三天内的、该医疗机构的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
㈤参合患者必须持医疗费用发票原件办理新农合补偿，各种发票复印件和证明不作为新农合补偿依据。
自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院或未即时结报，先办理商业保险理赔的，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司理赔单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
同时参加两种以上国家基本医疗保险的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，仅对首次补偿的剩余部分按同级同类医疗机构补偿标准予以补偿，首次和再次的补偿总额不得超过当次住院总费用。
㈥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，在非即时结报医疗机构住院的由收治医疗机构承担患者的报销待遇，在即时结报医疗机构住院的按省规定从即时结报回款中扣减。
㈦实行药品零差率销售的医疗机构次均药品费用、材料费用、检查费用（简称“三费”）同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在8%以内，超过控制涨幅以上的部分，新农合基金不予支付，按省规定从即时结报回款或总额预算中扣减。
㈧预警药品实行限额管理，年度（季度）使用限额原则上不超过上年度的60%，对于超出限额以上的部分，新农合基金不予支付，由医疗机构承担，但参合患者按新农合补偿政策规定享受原有报销待遇。在支付给医疗机构垫付的补偿款时，按省规定扣除限额以上部分的新农合补偿费用。
本通知从2015年1月1日起执行，由县卫生局、县财政局、县民政局共同负责解释。

附件：

霍邱县2014年度Ⅰ类新农合定点医疗机构起付线统计表

霍邱县人民政府办公室 　　　 　 2014年12月8日印发